In diesem Blogeintrag beschäftigen wir uns näher mit der Krankenzusatzabsicherung im ambulanten Bereich. Die ambulante Zusatzversicherung bietet diverse Tarife mit unterschiedlichen Schwerpunkten. Von Brillenzuschüssen über Heilpraktikerleistungen, bis hin zur komplett privatärztlichen Versorgung ist alles geboten.
Was ist in der gesetzlichen Krankenversicherung abgedeckt?
Der Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist im fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) geregelt. Hierbei gilt grundsätzlich das Gebot der Wirtschaftlichkeit, das bedeutet die Leistungen müssen wirtschaftlich sinnvoll, zweckmäßig und medizinisch notwendig sein.
Ein Bespiel hierfür sind Generika, hierbei handelt es sich um wirkstoffgleiche Kopien von Präparaten deren Patentschutz ausgelaufen ist. Von der Krankenkasse werden meist nur die Kosten für Generika übernommen, obwohl diese im Vergleich zum Originalpräparat oftmals vermehrte Nebenwirkungen aufweisen.
Geleistet wird i.d.R. nach dem Sachleistungsprinzip, also der direkten Kostenabrechnung zwischen Krankenkasse und Leistungserbringer. Als Versicherter hat man jedoch auch die Möglichkeit das so genannte Kostenerstattungsprinzip zu wählen, hierbei geht der Versicherte in Vorleistung und erhält dann den Betrag gemäß Leistungskatalog erstattet.
Welche Leistungen kann ich über die Zusatzversicherung abdecken?
Die Leistungen und deren Umfang hängen in der ambulanten Zusatz-Versicherung stark vom gewählten Tarif ab. Die hauptsächlichen Leistungsinhalte sind jedoch folgende:
Heilpraktiker / Naturheilverfahren
Die Leistungen durch Heilpraktiker, Osteopathen und Naturheilverfahren sind bei der GKV nicht bzw. nur im Rahmen von kassenspezifischen Zusatzleistungen enthalten. Über die ambulante Zusatz-Versicherung werden die Behandlungskosten, sowie die verschriebenen Medikamente zum Teil übernommen. Üblicherweise übernehmen die Tarife einen prozentualen Anteil des Rechnungsbetrags, der jedoch auf einen Jahreshöchstbetrag begrenzt ist.
Heil-, Hilfs- und Arzneimittel
In der GKV sind Heilmittel (z.B. Physiotherapie, Logopädie, etc.), Hilfsmittel (z.B. Prothesen, Rollstuhl, etc.) und Arzneimittel zwar versichert, jedoch sind die Leistungen meist begrenzt oder beinhalten Eigenanteile. Über die ambulante Zusatzversicherung werden die Kosten übernommen, bei hochwertigen Tarifen sogar zu 100%.
Beispiel: Aufgrund eines Unfalls ist die Amputation des Unterschenkels erforderlich und muss durch eine Prothese ersetzt werden. Gerade im Bereich Prothetik gehen die Versorgung der Krankenkasse und die Wünsche der Betroffenen stark auseinander. Mit dem Standard-Kassenmodell lässt sich der Alltag grundsätzlich bewältigen, jedoch mit deutlichen Einschränkungen der Beweglichkeit und des Tragekomforts. Durch eine privatärztliche Absicherung stehen hier auch Modelle zur Auswahl, die sowohl optisch als auch technisch deutlich weiter entwickelt sind. Mehr zum Thema Prothesen finden Sie hier.
Sehhilfenzuschuss
Die Kosten für Brillen und andere Sehhilfen bezuschussen die Krankenkassen nur bei sehr starken ausgeprägten Sehstörungen. In der ambulanten Zusatz-Versicherung steht hingegen ein festgelegter Betrag für Sehhilfen in bestimmten Intervallen (z.B. alle zwei Jahre) bzw. bei erheblichen Sehverschlechterungen zur Verfügung.
In manchen Tarifen werden auch bestimmte Augenoperationen (z.B. Lasik-OPs) bezuschusst, die ein Leben ohne Sehhilfen ermöglichen.
Vorsorge-Untersuchungen und IGeL
Vorsorge-Untersuchungen zahlt die GKV erst ab einem bestimmten Alter. Wer diese – beispielsweise wegen familiärer Auffälligkeiten – dennoch in Anspruch nehmen möchte, zahlt die Behandlungskosten i.d.R. selbst. Die ambulante Zusatz-Versicherung übernimmt hier die von der Krankenkasse nicht übernommenen Kosten i.d.R. bis zu einem Jahreshöchstbetrag.
Beispiele für die Altersgrenzen bei Vorsorgeuntersuchungen:
Brustkrebsuntersuchung erst ab dem 30. Lebensjahr
Hautkrebsscreening erst ab dem 35. Lebensjahr
Prostatauntersuchung erst ab dem 45. Lebensjahr
Für die individuellen Gesundheits-Leistungen, kurz IGeL, besteht ebenfalls kein Leistungsanspruch gegenüber der Krankenkasse, da sie nicht dem festgeschriebenen Leistungskatalog der GKV angehören. Zu den IGe-Leistungen zählen u.a.:
- Augeninnendruckmessung zur Glaukom-Früherkennung
- HPV-Test zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs
- Bestimmte Blutuntersuchungen
- Dermatoskopie zur Hautkrebsvorsorge
Über die ambulante Zusatz-Versicherung sind auch diese Behandlungen bis zu einem bestimmten Jahreshöchstbeitrag versichert.
Schutzimpfungen
Über den Leistungskatalog der GKV sind die Schutzimpfungen gemäß der Empfehlung der ständigen Impfkommission (STIKO) versichert. Hierzu zählen jedoch keine Reiseschutzimpfungen wie z.B. Tollwut, Malariaprophylaxe und die vollwertige Hepatitisimpfung.
Diese Impfungen werden zwar zum Teil als Zusatzleistung von den einzelnen Krankenkassen übernommen, jedoch ohne Leistungsgarantie. Über die ambulante Zusatz-Versicherung werden die Kosten bis zum einem bestimmten Höchstbetrag übernommen und sind fest im Bedingungswerk verankert.
Kostenerstattungstarif
Wie bereits erwähnt, haben gesetzlich Versicherte die Möglichkeit bei ihrer Krankenkasse das Kostenerstattungsprinzip zu wählen. Hierdurch können sie sich privatärztlich behandeln lassen, erhalten aber von der GKV den Betrag gemäß des gesetzlichen Leistungskatalogs erstattet. Diese Variante eignet sich für speziell für Personen die großen Wert auf eine bestmögliche medizinische Versorgung legen, sich jedoch nicht voll privat krankenversichern möchten oder können.
Die verbleibende Lücke zwischen den Behandlungskosten und der Rückerstattung der Krankenkasse lässt sich durch einen Kostenerstattungstarif – je nach Leistungsumfang – minimieren bzw. gänzlich schließen. In vielen Tarifen sind auch die oben aufgeführten Leistungen enthalten, so dass eine Art Privatversicherungsschutz für gesetzlich Versicherte entsteht.
Was gilt es noch zu beachten?
Altersrückstellungen
Beim Abschluss eines Vertrags sollte darauf geachtet werden, ob der Tarif Altersrückstellungen bildet. Falls der Tarif keine Altersrückstellungen enthält, steigt der Beitrag mit dem Erreichen bestimmter Altersgrenzen, das bedeutet hohe Beiträge im Alter.
Gesundheitsfragen
Bei den meisten Tarifen wird bei der Antragstellung der Gesundheitszustand des Antragstellers abgefragt. Für Personen mit Vorerkrankungen kann dies zu Risikozuschlägen, Leistungsausschlüssen oder zur Ablehnung des Antrags führen. Wir empfehlen dennoch die Gesundheitsfragen wahrheitsgemäß und vollständig zu beantworten, da der Versicherer im Fall einer vorsätzlichen Falschangabe zum Vertragsrücktritt berechtigt ist.
Wartezeiten
Manche Tarife sehen eine Wartezeit vor, in diesem Zeitraum können Sie keine Leistungen aus dem Vertrag in Anspruch nehmen.
Laufende Behandlungen
Bei laufenden Behandlung und Erkrankungen die zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses bestanden, besteht kein Versicherungsschutz (Ausnahme: Sehhilfen).