Kleines Implantat, großer Aufwand. Viele die schon einmal Zahnersatz benötigt haben werden es kennen, von den hohen Behandlungskosten wird nur ein Bruchteil von der Krankenkasse übernommen. Um sich vor diesen finanziellen Belastungen zu schützen, schließen deshalb viele eine Zahnzusatz-Versicherung ab. Wir möchten in diesem Blogeintrag darauf eingehen, welche Leistungen hierbei enthalten sind und was es zu beachten gibt.
1. Was übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung?
Bevor es um die Leistungen der Zahnzusatz-Versicherung geht, sollten wir vorab auf die Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung und den Eigenanteil des Versicherten eingehen.
Die Krankenkassen leisten für Zahnbehandlung und Zahnersatz so genannte Festzuschüsse, hierbei handelt es sich um festgelegte Beträge die je nach ärztlichem Befund gezahlt werden. Eine Erhöhung der Zuschüsse ist durch die lückenlose Führung des Bonushefts und in Härtefällen (z.B. bei geringem Einkommen) möglich. Die aktuellen Festzuschüsse finden Sie auf der Internetseite der Kassenärztlichen Bundesvereinigung.
Beispiel: Es liegt eine zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn vor (kein weiterer Befund).
| Leistungsstufe | Leistung der Krankenkasse |
| Ohne Bonus | 363,46€ |
| Mit 20% Bonus | 436,15€ |
| Mit 30% Bonus | 472,50€ |
| Härtefall (doppelter FZ) | 726,92€ |
Die Höhe des Festzuschusses wird von der gewählten Behandlung nicht beeinflusst, d.h. es erfolgt dieselbe Erstattung unabhängig davon, ob die Lücke mit einer Brücke (Kostenpunkt ca. 1.400,-€) oder mit einem Implantat (Kostenpunkt ca. 2.000,-€) versorgt wird. Für den Versicherten ergibt sich somit leicht ein Eigenanteil von 1.000,-€ und mehr.
2. Welche Kosten übernimmt die Zahnzusatz-Versicherung?
Die Leistung der Zahnzusatz-Versicherung unterteilt sich hauptsächlich in folgende Bereiche:
Zahnersatz
Die meisten Tarife erstatten einen prozentualen Anteil des Rechnungsbetrags, bei dem i.d.R. die Vorleistung der Krankenkasse abgezogen wird. Je nach Leistungsumfang sind auch Veneers und Inlays über diesen Baustein versichert. Für die Regelversorgung – einer Art Grundversorgung in Materialauswahl und Ästhetik – werden häufig 100% der Kosten übernommen.
Zahnbehandlung
Im Bereich Zahnbehandlung wird der Großteil der Kosten bereits von der Krankenkasse übernommen, dies gilt jedoch nicht für alle Behandlungen. Bei Fissurenversigelungen, Wurzel- und Paradontosebehandlungen werden die Kosten beispielweise nicht oder nur teilweise gezahlt. Über die Zahnzusatz-Versicherung kann diese Lücke gedeckt werden.
Kieferorthopädie
In der Kieferorthopädie gibt es verschiedene Schweregrade die in so genannte Kieferindikationsgruppen (KIG) unterteilt werden. Die KIG 1-2 beschreibt vorwiegend ästhetische Probleme, die Kosten hierfür werden von der Krankenkasse nicht übernommen.
Bei den KIG 3-5 handelt es sich um medizinisch behandlungsbedürftige Kieferprobleme, diese werden von Krankenkasse i.d.R. bis zum 18. Lebensjahr übernommen. Es wird hierbei jedoch ein Selbstbehalt i.H.v. 20% fällig, der erst nach erfolgreichem Abschluss der Behandlung zurückerstattet wird.
Für bestimmte Zusatzleistungen wie z.B. Mini-Brackets, unsichtbare Zahnspangen oder Lingualtechniken besteht über die Krankenkasse kein Versicherungsschutz.
In der Zahnzusatz-Versicherung werden die Kosten teilweise für alle Kieferindikationsgruppen übernommen, meist jedoch auch hier nur für Kinder und Jugendliche bis zum 18. bzw. 21. Lebensjahr. Der Versicherer erstattet hier meist einen prozentuellen Anteil des Rechnungsbetrags.
Zahnprophylaxe
Die Kosten der Zahnprophylaxe in Form einer professionellen Zahnreinigung werden von den Krankenkassen nicht bzw. nur als freiwillige Zusatzleistungen in begrenztem Umfang übernommen.
Bei der Zahnzusatz-Versicherung hängt der Erstattungsumfang stark vom gewählten Tarif ab. Teilweise wird die professionelle Zahnreinigung in voller Höhe erstattet, meist gibt es jedoch auch hier eine festgelegte Jahreshöchstgrenze.
3. Was gilt es zu beachten?
Neben den versicherten Leistungsbausteinen gibt es noch weitere Faktoren, die es zu beachten gilt, u.a.:
Wartezeiten
In vielen Tarifen ist eine 8-monatige Wartezeit vorgesehen, für Behandlungen die in diesem Zeitraum erfolgen besteht kein Versicherungsschutz. Viele Versicherer verzichtet jedoch bei Vorlage eines aktuellen Zahnstatus auf diese Wartezeit. Für Behandlungenbedarf der bereits vor Vertragsbeginn festgestellt wurde, besteht generell kein Versicherungsschutz.
Zahnstaffel
In den meisten Tarifen gibt es eine Zahnstaffel, welche die Höchstleistung in den ersten Versicherungsjahren (i.d.R. 3 bis 5 Jahre) auf einen bestimmten Betrag begrenzt.
Beispiel:
- 500 im ersten Versicherungsjahr
- 1.000,-€ in den ersten zwei Versicherungsjahren
- 1.500,-€ in den ersten drei Versicherungsjahren
- Unbegrenzt ab dem vierten Versicherungsjahr
Altersrückstellungen
Auch in der Zahnzusatz-Versicherung gibt es Tarife mit Altersrückstellungen, die der Beitragssteigerung im Alter entgegenwirken sollen. Wenn ein Tarif Altersrückstellungen enthält, sollte die Versicherungsprämie sich langfristig kaum verändern. Bei Tarifen ohne Altersrückstellungen erfolgt ein Beitragssprung mit dem Erreichen bestimmter Altersgrenzen.
Gebührenordnung
Die Behandlungskosten für Zahnärzte und Kieferorthopäden sind in der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) geregelt und in verschieden Gebührensätze gegliedert. Der behandelnde Zahnarzt / Kieferorthopäde darf unter normalen Voraussetzungen maximal den 2,3-fachen Regelhöchstsatz anwenden.
Der 3,5-fache Satz ist nur dann zulässig, wenn erschwerende Umstände vorliegen, die den Zeitaufwand oder die Schwierigkeit der Behandlung beeinflussen z.B. wenn der Patient einen ausgeprägten Würgereiz hat, wodurch die Behandlung häufig unterbrochen werden muss.
Ob die Kosten über dem Regelhöchstsatz von der Zahnzusatz-Versicherung getragen werden hängt vom jeweiligen Tarif ab.
Heil- und Kostenplan
Zur Abschätzung der voraussichtlichen Behandlungskosten erstellen Zahnärzte und Kieferorthopäden einen Heil- und Kostenplan. In manchen Tarifen besteht die Pflicht zur Einreichung des Heil- und Kostenplans vor Behandlungsbeginn. Um Schwierigkeiten bei der Abwicklung vorzubeugen und eine objektive Einschätzung des Angebots zu erhalten, empfehlen wir jedem vorab die Einreichung des Heil- und Kostenplans, unabhängig davon, ob der Versicherer hierauf besteht.